การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในผู้ติดเชื้อเอชไอวี

เนื่องจากการติดต่อของเชื้อไวรัสตับอักเสบซี (hepatitis C virus, HCV) และเอชไอวี (human immunodeficiency virus, HIV) เป็นทางเดียวกันจึงพบว่าผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ร่วมด้วย ผู้ติดเชื้อเอชไอวีร้อยละ 30 มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีร่วมด้วย. ความชุกของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีสูงถึงร้อยละ 90 ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ใช้สารเสพติดชนิดฉีด และผู้ป่วยฮีโมฟีเลียในผู้ติดเชื้อเอชไอวีไทยพบความชุกของการติดเชื้อไวรัส ตับอักเสบซีร้อยละ 7.8 ทางติดต่อหลักของไวรัสตับอักเสบซีในผู้ติดเชื้อเอชไอวีคือ การได้รับเลือดการใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน และทางเพศสัมพันธ์ ในชายรักร่วมเพศหรือการติดต่อจากมารดาสู่ทารกพบ ร้อยละ 4-8.

ปัจจุบัน การรักษาการติดเชื้อเอชไอวีมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องทำให้ลดอัตราทุพพลภาพ และอัตราตายลงอย่างชัดเจน ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น มีชีวิตยืนยาวขึ้น การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังจึงกลายเป็นปัญหาที่สำคัญ เนื่องจากนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนภาวะตับแข็งและมะเร็งตับ (hepatocellular carci-noma) และเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีเสียชีวิตในประเทศที่มีการใช้ ยาต้านไวรัสมานานแล้ว เช่นเดียวกับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี.

วัตถุ ประสงค์หลักของการรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเรื้อรังคือ เพื่อกำจัดเชื้อไวรัสตับอักเสบอย่างถาวร ยับยั้งหรือลดการอักเสบของตับ และป้องกันการแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่น. วัตถุประสงค์รอง (ถ้าไม่สามารถกำจัดเชื้อไวรัสตับอักเสบได้อย่างถาวร) คือ ลดหรือชะลอการเกิดพังผืด (fibrosis) ให้ช้าที่สุด ป้องกันการเกิดตับแข็งและมะเร็งตับ ลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ และลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคตับ ตลอดจนทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น.


การดำเนินโรคของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี
ผู้ ที่มีภูมิคุ้มกันปกติเมื่อมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเฉียบพลันมักจะไม่ มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย หลังจากได้รับเชื้อจะมีการดำเนินโรคเป็นไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังร้อยละ 50-80 และมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคตับแข็งร้อยละ 20 เมื่อเป็นโรคตับแข็งแล้ว จะมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งตับร้อยละ 1-4 ต่อปี. ในประเทศสหรัฐอเมริกา การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเป็นสาเหตุอันดับต้นๆ ของโรคตับเรื้อรังและเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยต้องได้รับการเปลี่ยน ตับ.


ผลกระทบของการติดเชื้อเอชไอวีต่อไวรัสตับอักเสบซี
การ ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในผู้ติดเชื้อเอชไอวีจะทำให้มีโรคตับที่เกิดจากการ ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีมีการดำเนินโรคเร็วกว่าผู้ป่วยที่ไม่ติดเชื้อเอชไอ วี 3 เท่า การศึกษาในผู้ป่วยฮีโมฟีเลียพบว่าผู้ที่มีการติดเชื้อไวรัสทั้ง 2 ชนิดร่วมกัน ผู้ป่วยร้อยละ 9 จะมีการทำงานของตับล้มเหลว (liver failure) ภายใน 10-20 ปี โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี CD4 น้อยกว่า 100 เซลล์/ลบ.มม. ในขณะที่ไม่พบผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีอย่างเดียวมีการทำงาน ของตับล้มเหลว.
การติดเชื้อเอชไอวีทำให้การดำเนินโรคของการติดเชื้อ ไวรัสตับอักเสบซีเป็นไปอย่างรวดเร็ว เนื่องจากจะทำให้เกิดพังผืดเร็วกว่าๆ เมื่อเทียบกับผู้ที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีอย่างเดียว ทำให้เกิดตับแข็งเร็วกว่าคือ ร้อยละ 15-25 ภายใน 10-15 ปีหลังจากที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเมื่อเทียบกับร้อยละ 2-6 ในผู้ที่ไม่ได้ติดเชื้อเอชไอวี และเกิดมะเร็งตับในอายุน้อยกว่า.


ผลของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีต่อการติดเชื้อเอชไอวี
การ ศึกษาที่กล่าวถึงผลของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีต่อการติดเชื้อเอชไอวี ยังมีการสรุปแตกต่างกันบางการศึกษาพบว่าการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการดำเนินโรคเป็นเอดส์และเสียชีวิต เร็วขึ้น แม้ว่าผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีและมีการตอบสนองดี เนื่องจากเชื้อเอชไอวีแบ่งตัวมากขึ้น. การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีจีโนทัยป์ 1 มีความเสี่ยงต่อการดำเนินโรคเป็นเอดส์และเสียชีวิตมากกว่าชนิดอื่น. นอกจากนี้ยังพบว่าการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีทำให้ปริมาณ CD4 หลังการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีเพิ่มขึ้นน้อยกว่า ทำให้มีการดำเนินไปเป็นเอดส์และเสียชีวิตเร็วกว่า แต่บางการศึกษาไม่พบว่าการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีมีผลต่อการดำเนินโรคหรือ การเสียชีวิต.
ผลการศึกษาที่ได้ผลตรงกันหลายกลุ่มคือ การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดผลข้างเคียงต่อตับ จากยาต้านเอชไอวีเกิดตับอักเสบจากยามากขึ้นทำให้ผู้ป่วยบางรายต้องหยุดยา ต้าน เอชไอวีโดยเฉพาะผลข้างเคียงจาก nevirapine และ ritonavir ขนาดสูง.นอกจากนี้การใช้ยากลุ่ม" d-nucleosides " คือ didanosine, dideoxycytidine และ stavudine โดยเฉพาะ didanosine ร่วมกับ stavudine จะทำให้เกิด hepatic steatosis มากขึ้น.


การวินิจฉัยการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในผู้ติดเชื้อเอชไอวี
ผู้ ป่วยติดเชื้อเอชไอวีทุกรายควรได้รับการตรวจ anti-HCV โดยเฉพาะถ้ามีระดับ alanine aminotrasferase (ALT) ผิดปกติ แต่ผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต่ำมากๆ อาจจะมี ALT ปกติได้ การตรวจ anti-HCV ในซีรั่มด้วยวิธี enzyme linked-immunosorbent assay (ELISA) มีความไวและความจำเพาะสูงคือ ร้อยละ 92-95 และร้อยละ 88-95 ตามลำดับมีผลลบเทียม (false negative) ร้อยละ 1.5-3.9 ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต่ำมากๆ (CD4 น้อยกว่า 100 เซลล์/ลบ.มม.) ดังนั้น การตรวจเพียงครั้งเดียวและให้ผลลบไม่ได้บ่งชี้ว่าไม่มีการติดเชื้อ. ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการตรวจ anti-HCV จากการศึกษาที่ผ่านมาในคนไทยพบว่า ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่เป็นเพศชาย มีประวัติการใช้ยาเสพติดฉีดเข้าหลอดเลือดหรือการตรวจพบระดับ ALT สูงเป็นข้อบ่งชี้ว่าน่าจะมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ดังนั้นจึงควรตรวจ anti-HCV ในกลุ่มนี้เป็นอย่างน้อย.
การตรวจปริมาณไวรัสตับอักเสบซี (HCV RNA) เป็นการวินิจฉัยหลัก (gold standard) เนื่องจากมี ความไวและมีความจำเพาะสูง โดยเฉพาะในกรณีที่มี anti-HCV เป็นลบ ข้อจำกัดอยู่ที่ราคา ซึ่งอาจไม่สามารถทำได้ในทุกรายปริมาณไวรัสตับอักเสบซีในผู้ติดเชื้อเอชไอวี ร่วมด้วยจะสูงกว่าผู้ที่มีการติดเชื้อไวรัส ตับอักเสบซีอย่างเดียว แต่บางครั้งจะตรวจวัดเชื้อไวรัสมักพบเชื้อได้เป็นช่วงๆ (intermittent) ดังนั้นการตรวจวัดปริมาณไวรัสเพียงครั้งเดียวอาจจะวินิจฉัยไม่ได้.  อย่างไรก็ตามปริมาณไวรัสตับอักเสบซีไม่ได้เป็นปัจจัยในการพยากรณ์โรค แต่มีประโยชน์ในการพยากรณ์การตอบสนองต่อการรักษา กล่าวคือ ถ้าผู้ป่วยมีปริมาณไวรัสต่ำจะมีการตอบสนองต่อการรักษาดี.


แนวทางการรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ในผู้ ติดเชื้อเอชไอวี
ผู้ ติดเชื้อเอชไอวีที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังทุกรายควรได้รับ การรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเมื่อมีข้อบ่งชี้ เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคตับระยะสุดท้ายและมีผลข้างเคียงต่อตับ หลังจากรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี ข้อบ่งชี้ในการรักษาในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีคือ มี anti-HCV เป็นบวก มีระดับเอนไซม์ transaminase สูงกว่าค่าปกติมากกว่า 3-5 เท่าและมีพังผืดจากการตรวจชิ้นเนื้อตับ.
เนื่องจากผลการรักษาการติด เชื้อไวรัสตับอักเสบซีขึ้นกับปริมาณ CD4 จึงมีคำแนะนำให้รักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในผู้ป่วยที่มี CD4 มากกว่า 350-500 เซลล์/ลบ.มม. เนื่องจากจะตอบสนองดีต่อการรักษา. ในกรณีที่ CD4 มีค่า 200-350 เซลล์/ลบ.มม. และได้รับยาต้านเอชไอวี อาจจะพิจารณาให้  การรักษาเป็นรายๆ ไม่ควรให้การรักษาผู้ป่วยที่มี CD4 น้อยกว่า 200 เซลล์/ลบ.มม. เพราะผลการรักษาต่ำมาก นอกจากนี้ยังมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อฉวยโอกาสแทรกซ้อน. ในผู้ป่วยกลุ่มหลังนี้ควรให้ยาต้านเอชไอวีและยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส ก่อนจนกว่า CD4 จะเพิ่มขึ้นและควบคุมปริมาณเอชไอวีได้.
ก่อนเริ่มการ รักษาควรมีการประเมินภาวะของผู้ป่วยและการตรวจทางห้องปฏิบัติการดังต่อไปนี้ คือ ความสมบูรณ์ของเลือด (complete blood count) เกล็ดเลือด การทำงานของตับ การแข็งตัวของเลือด (coagulogram) จีโนทัยป์และปริมาณไวรัสตับอักเสบซี ตรวจหาโรคหรือภาวะอื่นๆ ที่เป็นร่วมด้วยเช่น ไวรัสตับอักเสบบี การทำงานของไต ระดับน้ำตาล ระดับไขมัน การทำงานของต่อมไทรอยด์ เป็นต้น ตรวจการตั้งครรภ์ในหญิงเจริญพันธุ์ ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในผู้ป่วยอายุมากกว่า 50 ปี หรือมีประวัติเป็นโรคหัวใจ ตรวจตาก่อนเริ่มการรักษา ตรวจคลื่นเสียงสะท้อน(ultrasonography) ของช่องท้องและการตรวจชิ้นเนื้อตับ ซึ่งการตรวจชิ้นเนื้อตับก่อนการรักษายังมีข้อถกเถียงว่าต้องทำหรือไม่.
อย่าง ไรก็ดี การรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในผู้ติดเชื้อเอชไอวีเป็นกระบวนการที่ ซับซ้อน และยังมีความเห็นหลากหลาย การรักษาจึงควรอยู่ในความดูแลของผู้เชี่ยวชาญ


ยาที่ใช้ในการรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี
Interferon-alfa
Interferon-alfa มีฤทธิ์ต่อไวรัสตับอักเสบซีหลายกลไกคือ ป้องกันการจับและการเข้าไปในเซลล์ตับ (hepatocytes) กระตุ้น endogenous ribonuclease ทำให้มีการทำลายไวรัส ยับยั้งการสร้างโปรตีนของไวรัส และเพิ่มการทำงานของ cytotoxic T-lymphocyte. การใช้ interferon-alfa ชนิดเดียวในการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี จะมีผลการรักษาต่ำกว่าในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ โดยผลการรักษาในช่วงแรกอาจจะมีผลใกล้เคียงกัน แต่ผลการรักษาในระยะยาว (sustain virological response; SVR หมายถึง การตอบสนองต่อการรักษาโดยการตรวจไม่พบปริมาณไวรัสที่เวลา 24 สัปดาห์หลังจากหยุดการรักษา) นั้นต่ำกว่า.

Interferon-alfa และ Ribavirin
ไม่ แนะนำให้ใช้ interferon-alfa เพียงชนิดเดียวในการรักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังในผู้ติดเชื้อ เอชไอวี เนื่องจากการรักษาด้วย inter- feron-alfa ร่วมกับ ribavirin ให้ผลในการรักษาดีกว่า และถือเป็นมาตรฐานในการรักษาทำให้เกิด SVR หลังจากที่รักษาครบ 48 สัปดาห์ประมาณร้อยละ 40. แต่อย่างไรก็ตาม การตอบสนองต่อการรักษายังต่ำกว่าผู้ที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีอย่าง เดียว.
Ribavirin เป็น synthetic analogue ของ guanosine ยับยั้งไวรัสตับอักเสบซีที่ N55B polymerase ทำให้ทำลายการสร้าง RNA และยับยั้งการ  แบ่งตัว ยับยั้ง inosine 5'-monophosphate dehydrogenase (IMPDH) ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ใช้ในการสร้าง guanine และทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางด้าน cytokine. อย่างไรก็ตามยังไม่ทราบกลไกการออกฤทธิ์ที่แน่ชัด เชื่อว่ายามีผลทางด้านอื่นมากกว่าที่จะมีผลต่อเชื้อไวรัสโดยตรง เนื่องจากการใช้ ribavirin ชนิดเดียวในการรักษา ไม่ได้ลดปริมาณไวรัสตับอักเสบซี แต่ทำ ให้ระดับ ALT ลดลง.
เนื่องจาก ribavirin มีผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ ซีด ซึ่งสัมพันธ์กับขนาดยาที่ใช้ นอกจากนี้มีปฏิกิริยาระหว่างยา (drug-drug interaction) กับยาอื่นหลายชนิดโดยเฉพาะยาต้านเอชไอวี ดังนั้นต้องใช้ยานี้ด้วยความระมัดระวัง.

Peginterferon-alfa และ Ribavirin
การ รักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีด้วย peginterferon-alfa เพียงชนิดเดียวจะมี SVR ร้อยละ 25-39 แต่ถ้าใช้ร่วมกับ ribavirin จะมี SVR ร้อยละ 54-56. การใช้ยา 2 ชนิดนี้ร่วมกันเป็นการเสริมฤทธิ์ซึ่งกันและกัน แม้ว่ายังไม่ทราบกลไกที่ชัดเจน.
การใช้ peginterferon-alfa ร่วมกับ ribavirin ให้ผลในการรักษาดีกว่าการใช้ interferon-alfa ร่วม กับ ribavirin โดยรวมแล้วมี SVR ร้อยละ 27-40.การรักษาด้วยยา 2 ชนิดนี้ มีความปลอดภัย แต่ทำให้มี CD4 ลดลงชั่วคราวโดยที่ไม่มีผลต่อการดำเนินโรคของการติดเชื้อเอชไอวี.


การเปลี่ยนตับ
การ เปลี่ยนตับเป็นการรักษาวิธีสุดท้ายในผู้ป่วยโรคตับระยะสุดท้ายที่เกิดจากการ ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี มีการศึกษารายงานว่าผู้ป่วยที่ได้รับการเปลี่ยนตับมากที่สุด 24 ราย ติดตามการรักษา 36 เดือน มีอัตราการรอดชีวิตร้อยละ 72.8 ปัญหาที่สำคัญคือการกลับเป็นซ้ำของไวรัสตับอักเสบซีทำให้เกิดตับแข็งได้ เกือบร้อยละ 20 ภายในเวลา 5 ปีเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตหลังการเปลี่ยนตับ.
ข้อบ่ง ชี้ว่าผู้ป่วยรายใดควรได้รับการเปลี่ยนตับยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน ตัวอย่างเช่น ไม่เคยมีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสมาก่อน CD4 มากกว่า 100 เซลล์/ลบ.มม. และวัดปริมาณเอชไอวีไม่ได้.


วัคซีน
การ พัฒนาวัคซีนไวรัสตับอักเสบซีเป็นสิ่งที่ยากเนื่องจากมีข้อจำกัดเกี่ยวกับ ความรู้เรื่องกลไกทางด้าน ภูมิคุ้มกัน ขาดการทดลองในสัตว์และมีหลายจีโนทัยป์ทำให้ต้องทำวัคซีนเพื่อครอบคลุมทุกจี โนทัยป์.


สรุป
การติด เชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังในผู้ติดเชื้อเอชไอวีกำลังเป็นปัญหาที่สำคัญ เนื่องจากมีการใช้ยาต้านเอชไอวีมากขึ้น ทำให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีชีวิตยืนยาวขึ้น มีระยะเวลานานพอที่จะทำให้โรคตับเรื้อรัง ตับแข็ง และมะเร็งตับ ซึ่งเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตและเกิดภาวะแทรกซ้อนหลายอย่าง ได้. โรคตับอักเสบซีมีความยุ่งยากซับซ้อนในการรักษาแต่ปัญหาสำหรับผู้ป่วยติด เชื้อในประเทศไทยคือ ความคุ้มค่าในการที่จะตรวจคัดกรองผู้ติดเชื้อเอชไอวี ทุกรายว่ามีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบร่วมด้วย หรือไม่ ถ้าพบว่ามีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเรื้อรังแล้วจะรักษาหรือไม่เนื่องจาก การรักษายังได้ผลไม่ดีเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่มีการติดเชื้อเอชไอวี หลังการรักษามีการกลับเป็นซ้ำสูงและค่าใช้จ่ายในการรักษาที่ยังสูงมากใน อนาคตคงต้องรอการพัฒนายาใหม่และกลยุทธ์ใหม่ที่ ทำให้มีการตอบสนองต่อการรักษาดีขึ้นและต่อเนื่องต่อไป.

ที่มา : http://www.doctor.or.th/node/8227